■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주소
환자	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
대리 처방 사유
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전수령인 (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]